Achtsamkeit hat einen wichtigen Platz als Baustein in der modernen Psychotherapie gefunden – unabhängig davon, ob Sie eher schulenbasierte Psychotherapie betreiben oder sich mit störungsspezifischen Verfahren auseinandersetzen. Basierend auf ihrer eigenen spirituellen Erfahrung hat Marsha Linehan in den letzten Jahren das erfolgreiche Konzept der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) erweitert und für das gesamte Spektrum der Psychotherapie zugänglich gemacht. Damit steht nun erstmals ein praxisbewährtes Behandlungsmodul „Achtsamkeit“ zur Verfügung, das einerseits klare Richtlinien und Skills anbietet, andererseits kann es flexibel an die jeweiligen Ausrichtungen der Therapeuten und individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst werden. Der Einsatz ist damit sowohl für „spirituell Begabte“ als auch für „Agnostiker“ möglich und erfolgreich. Der Kurs ist „dual“ organisiert und vermittelt skillsbasierte Achtsamkeit sowohl in Theorie als auch in eigener meditativer Erfahrung- und das alles an einem ganz besonderen Ort.
Übungen zur Achtsamkeit spielen in vielen Psychotherapie-Programmen der sog. 3. Welle eine tragende Rolle. Die bekanntesten Beispiele wären hier Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR); Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT); sowie Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) und Acceptance und Commitment Therapy (ACT). Das vorliegende Therapieprogramm zu Achtsamkeit in der Psychotherapie (APT) wurde entwickelt auf den Grundlagen der DBT. Im Gegensatz zu anderen Achtsamkeits-Methoden basiert die DBT und damit auch die APT auf einfach zu vermittelnden und einfach zu übenden Fertigkeiten, also Skills. Diese Skills vermitteln in einfachen Übungen und Selbstinstruktionen die „Essentials“ von Achtsamkeit auch außerhalb meditativer Sitzungen. Wir sind der Ansicht, dass diese Methodik den Bedürfnissen vieler unserer Patienten entgegenkommt.
Im Folgenden sollen zunächst kurz die Hintergründe der psychologischen Wirkmechanismen skizziert werden, dann wird die Didaktik erläutert.
Prinzipien der Achtsamkeit spielen, wie gesagt, nicht nur in der DBT sondern in vielen modernen Psychotherapien der sog. „Dritten Welle“ eine bedeutende Rolle. Es ist nicht ganz einfach, das hochkomplexe Themengebiet der Achtsamkeit mit all seinen Facetten und Tiefen zu durchdringen, um dann die entsprechenden „Essentials“ für die psychotherapeutische Praxis aufzubereiten. Und es gibt viele verschiedene Ansätze und Schulen, die mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung, unterschiedlichen Hintergründen und unterschiedlichen Begrifflichkeiten in diesem Prozess wirken. Wir haben für die DBT ein Modell entwickelt, das primär geprägt ist von dem Wunsch nach einer klaren Didaktik. Das heißt, wir versuchen, die Grundprinzipien der Achtsamkeit möglichst einfach und möglichst klar für unsere Patientinnen aufzubereiten. Wir verwenden dazu ein Vokabular, das weitgehend der von M. Linehan entwickelten Standard-DBT entspricht, haben jedoch einige Begriffe modifiziert, die insbesondere in der deutschen Übersetzung etwas missverständlich waren. DBT-Experten unter den Lesern und Leserinnen werden daher bisweilen etwas Übersetzungsarbeit leisten müssen. Wir setzen auf Ihre Flexibilität.
Immer wieder taucht die Frage auf, ob denn in der DBT nicht auch andere Methoden der Achtsamkeit, wie etwa MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction), angewandt werden können. Die Antwort ist einfach: Selbstverständlich können Sie auf andere bewährte Methoden der Achtsamkeitsvermittlung zurückgreifen, wenn Sie darin ausgebildet sind – allerdings dürften die viele Ihrer Patientinnen große Schwierigkeiten haben, Methoden umzusetzen, die rein auf meditativer Praxis basieren. Aus diesem Grund setzen wir in der psychotherapeutischen Behandlung auf Skills-basierte Achtsamkeit – das heißt, auf die Vermittlung von einzelnen, alltagstauglichen Fertigkeiten, die nicht notwendigerweise Meditationserfahrung erfordern. Lassen Sie uns die Gründe kurz darstellen:
Die klassische traditionelle Methodik, um Achtsamkeit in seiner Gesamtheit zu trainieren, zu erfahren und zu entwickeln, ist die Meditation. Meditation ist ein mentaler Prozess, der entsteht, wenn man seinen Geist dazu anhält, sich während eines definierten Zeitrahmens ausschließlich auf die Wahrnehmung der Phänomene des gegenwärtigen Augenblicks einzulassen. Es gibt verschiedene Methoden und Techniken und verschiedene Tiefengrade der Meditation, aber das Grundprinzip ist stets dasselbe: Wir schaffen einen ruhigen, nicht handlungsbezogenen mentalen Raum und lassen uns bedingungslos darauf ein, was im gegenwärtigen Augenblick geschieht, ohne diese Wahrnehmungen zu steuern.
Durch diese oft schwierige und harte mentale Arbeit – wenn Sie denn in einer gewissen Regelhaftigkeit durchgeführt wird – verändern sich psychomentale Mechanismen, in denen die Achtsamkeit ihre Wirkung entfaltet. In Anlehnung an Piron (2003) lässt sich die stufenweise Entwicklung der meditativen Erfahrung beschreiben als einen Prozess mit verschiedenen Phasen:
Wir finden diese Einteilung, sehr hilfreich: Vergegenwärtigt sie uns als Therapeuten doch, wie ungeheuer weit gespannt der Themenbogen der Achtsamkeit ist. Und wie wichtig es ist, dass wir uns darüber verständigen, welche Aspekte der Achtsamkeit wir unseren Patientinnen in einem einigermaßen realistischen Zeitrahmen vermitteln und zumuten können. Es macht sicherlich nicht viel Sinn, darauf zu setzen, dass unsere Patientinnen ihr durchdringendes Gefühl von Einsamkeit durch spirituelle Erfahrungen in der Meditation auflösen können. Es gibt leider keinerlei wissenschaftlich gesicherte Daten darüber, wie vielen Meditierenden die Erfahrung der Auflösung des dualen Denkens wirklich gegönnt ist. Basierend auf persönlichen Erfahrungen würden wir diese Population als äußerst gering einschätzen.
Was ist also zu erwarten, vom Sitzen in Achtsamkeit? Wenn es denn gelingt, Ihre Patientin zu motivieren, tatsächlich täglich ca. 15 Minuten zu meditieren, so dürfte sie nach Überwindung der ersten Hindernisse sicherlich die zweite oder dritte Phase erreichen – also eine wachsende Ruhe und Entspannung erfahren, aber auch eine gewisse Leichtigkeit den eigenen Gedanken und Gefühlen gegenüber, sowie eine Steigerung des inneren Friedens, der Gelassenheit und des Gleichmutes.
Wie gesagt – wenn sie es schafft, regelhaft zu meditieren. Nicht nur die Regelhaftigkeit stellt ein Problem dar (auch schon für Gesunde!), sondern auch die Prozesse, die sich während der ungeleiteten Meditation entwickeln, die für manche unserer Patienten, insbesondere wenn diese traumatische Erfahrungen hinter sich haben, schwierig sind:
Da ist zum einen die Fokussierung auf die Atmung. Gesunde Menschen haben in aller Regel keine größeren Probleme, ihr Atemvolumen zu vergrößern, zwerchfellbetonte Bauch- und Becken-Atmung zuzulassen und diese zu beobachten. Patientinnen etwa mit sexueller Traumatisierung versuchen jedoch häufig, diese tiefe Atmung und die damit verbundenen Wahrnehmungen der tieferen Beckenregionen zu vermeiden. Wenn die Patientinnen sich darauf einlassen können, führt die Vertiefung der Atmung während der Meditation bisweilen zu heftigen Emotionen und Intrusionen, die besser in der Einzeltherapie abgefangen und bearbeitet werden sollten.
Ein weiteres Problem stellt die Angst vor unkontrollierbaren emotionalen Prozessen dar. Ein zentraler Wirkmechanismus der Meditation ist das unkontrollierte und unzensierte „Kommen und Gehen lassen“ von Gedanken, Emotionen und Körperwahrnehmungen. Viele Patienten investieren sehr viel Energie in die Kontrolle dieser Prozesse und werden sich auf diese Vorgaben der Meditationspraxis, wenn überhaupt, dann nur sehr beschränkt einlassen können.
Ein drittes Problem ist das schwierige Paradigma der Akzeptanz: Die Meditierenden sind angehalten, wahrgenommene Phänomene, seien sie nun intrapsychisch oder extern, schlicht als anwesend wahrzunehmen und in ihrem Sosein zu akzeptieren. Sie lernen, auf mentale Bewertungsprozesse weitgehend zu verzichten. Automatisch auftretende mentale Bewertungsprozesse werden als Meta-Phänomene betrachtet – also als mentale Konstrukte ohne weiteren Wahrheitsgehalt – und ebenfalls in ihrem Sosein angenommen. Menschen, die etwa Missbrauchserfahrung überlebt haben, tun jedoch gut daran, die Welt zunächst als potentiell bedrohlich und gefährlich einzuschätzen. Das ist ihr Lernhintergrund, und diese Verarbeitung ihrer Erfahrung hat ihr Überleben gesichert. Es ist also ein sehr großer Schritt für psychosozial gefolterte Menschen, die Dinge so anzunehmen wie sie sind. Die meisten beziehen ihre Energie gerade aus der Empörung und dem sicheren Wissen, das das, was geschehen ist, niemals hätte geschehen dürfen. Der Prozess der Akzeptanz muss deshalb sehr sorgsam entwickelt werden: Die richtigen Themen zum richtigen Zeitpunkt. In der meditativen Praxis sind diese therapeutischen Steuerungsprozesse oft schwierig.
Den Schwierigkeiten, auf die unsere Patientinnen in der meditativen Achtsamkeit stoßen, wird manchmal mit dem schulterzuckenden Reflex „Schaden kann Achtsamkeit ja nicht“ begegnet. Dem möchten wir gerne entgegenhalten, dass ALLE Prozesse, in welche unsere Patientinnen Energie und Hoffnung investieren, und die sich dann als frustran erweisen, auch schädlich sind in dem Sinne, dass diese viele motivationale Ressourcen verbrauchen, die anderweitig investiert eventuell mehr Wirkung erzielt hätten.
Zusammenfassend: Viele Patienten haben Schwierigkeiten, sich auf die notwendigen Mechanismen der ungeführten meditativen Praxis einzulassen, auch wenn sie von den Ergebnissen dieser Praxis sicherlich profitieren würden.
Was versteht man unter Skills-basierter Achtsamkeit?
Skills-basierte Achtsamkeit vermittelt die psychologischen Wirkprinzipien der Achtsamkeit in Form von einzelnen alltagstauglichen Fertigkeiten ohne dabei auf Meditation als notwendige Erfahrung zurückzugreifen.
Um die Prinzipien der Skills-basierten Achtsamkeit zu verstehen, ist es hilfreich, sich die grundlegenden Wirkmechanismen von Achtsamkeit zu verdeutlichen, die in der Psychotherapie relevant sind. Basierend auf einer 2006 publizierten Arbeit (Bohus & Huppertz, 2006), gliedern wir 7 Wirkmechanismen in 3 Ordnungsprinzipien (A, B, C):
Die drei grünen Diamanten symbolisieren Skill-basierte mentale Übungen zur Stärkung der psychologischen Mechanismen (Wahrnehmen, Beschreiben, Teilwerden). In der Sprache der klassischen DBT sind dies die sog. Was-Fertigkeiten (Observing; Describing; Participating). Die drei roten Diamanten symbolisieren die Skills-basierte achtsame Haltung (offen annehmen; wohlwollend begegnen; umsichtig handeln). In der Sprache der klassischen DBT sind dies die sog. Wie-Fertigkeiten (Nonjudgmentally, One-Mindfully, Effectively). In der Mitte wird der siebte Diamant (Verbundenheit mit der Welt) von der Kraft der sechs im Ring gefassten Diamanten gehalten und zum Leuchten gebracht. Für jeden dieser sieben Diamanten wurden 6 Übungen entwickelt: Je drei die sich auf das eigene Selbst beziehen und drei, die sich auf die äußere Welt beziehen.
Zugegeben, diese Ring-Darstellung schrammt hart an der Kitsch-Grenze vorbei, aber sie ist didaktisch sehr gut einprägsam und die meisten unserer Patientinnen mögen diese etwas überzeichnete Darstellung. Sie können sich damit die Vielzahl von Skills und Übungen leichter merken. Die Achtsamkeits-Skills liegen mittlerweile in dieser Ring-Form auch als App vor und können so eigenständig in einem sieben Wochen Programm erlernt und geübt werden (APP: Beginnen Sie bereits in diesem Modul, also ganz zu Beginn der Therapie, die Bedeutung von Achtsamkeit in der DBT zu vermitteln. Die beigefügten Informations- und Arbeitsblätter sind soweit selbst erklärend- Sie können der Patientin die entsprechenden Arbeits- und Übungsblätter mit der Aufforderung aushändigen, sie in den nächsten Wochen durchzuarbeiten und mit den entsprechenden Übungen zu beginnen. Vermitteln Sie der Patientin, dass die Aspekte der Achtsamkeit tatsächlich ein zentrales Element der DBT sind, und nicht nur Zusatzmodule. Erklären Sie, dass Sie im Augenblick nur eine kurze Einführung geben können, dass es aber sehr sinnvoll und wichtig ist, dass die Patientin täglich mind. 10 Minuten lang Achtsamkeitsübungen durchführt. Greifen Sie diese Therapieaufgaben dann in den nächsten Sitzungen immer wieder auf.
Sprechen Sie der Patientin die geführten Übungen zu WISE MIND (TB 1-4) auf ihren MP3- Player.
Grundsätzlich gibt es vier Möglichkeiten, Achtsamkeit zu üben und zu praktizieren (Siehe IB 5)
Die geführte Meditation erfolgt an Hand der Audio- Aufnahmen (TB 1-4; TB2; TB3; TB7), die Sie der Patientin aufnehmen, bzw. schon aufgenommen haben. Wir haben sehr gute Erfahrungen damit gemacht, dass die Patientinnen die wohlklingende Stimme Ihres Therapeuten bei diesen Übungen verinnerlichen (nur Mut!).
Die eigenständige Meditation erfolgt nach kurzer Anleitung durch Sie im Sitzen in der Stille. Vermitteln Sie der Patientin die günstigste Sitzhaltung und die grundlegenden Techniken der Meditation. Es wäre natürlich dienlich, wenn Sie selbst etwas Erfahrung auf diesem Gebiet mitbringen würden. Sie können Ihrer Patientin (und sich selbst?) auch gerne Einführungs-Kurse in Zen-Retreats empfehlen. Vergewissern Sie sich, on Ihre Patientin diese Übungen auch gut bewältigen kann. Sinnvoll erscheint es, mit den Übungen zur „geschenkten Minute“ (AB9) zu beginnen.
Am einfachsten und hier auch ausführlich behandelt sind die gezielten praktischen Übungen Hier sollten Sie Ihrer Patientin helfen, entsprechend passende Übungen auszusuchen, evtl. die Arbeitsblätter durchzugehen, und auch ermuntern, die entsprechenden Wochen-Trainingspläne auszufüllen.
Die Alltagsübungen sind eher Instruktionen, wie man sich unter bestimmten Bedingungen im Alltag verhalten sollte. Diese Verhaltensregeln können schlecht unter Labor-Bedingungen (also im therapeutischen Rahmen) geübt werden. Hier sollten Sie Ihre Patientin unterstützen, indem Sie immer wieder nachfragen, ob Sie Gelegenheit hatte, diese Skills unter Alltagsbedingungen anzuwenden. Bisweilen ergeben sich auch Gelegenheiten, diese Skills während der Therapie zum Einsatz zu bringen.
Auf alle Fälle sollten Sie Ihre Patientin dringend ermutigen, Achtsamkeits-Skills regelmäßig zu üben! Hierzu dient der Achtsamkeitskalender, der zu Beginn jeder Therapiestunde kurz angeschaut werden sollte!
Sie können Ihrer Patientin zusätzliche Materialien und Literatur-Listen aushändigen (z.B. das Achtsamkeits-Kapitel aus dem Selbsthilfe-Manual Lebe Balance (Bohus et al., 2013). Wichtig ist allerdings, die Patientin nicht zu überfordern durch zu viele Aufträge. Besprechen Sie jeweils genau, was die Patientin wann umsetzen kann.
Vielleicht wollen Sie beginnen, sich persönlich mit Achtsamkeit auseinander zu setzen. Vielleicht besuchen Sie ein Einführungs-Retreat in ZEN? Oder Sie informieren sich unter: Östliche-Weisheit oder bei AWP-Freiburg
Machen Sie Achtsamkeitsübungen zu Ihrer eigenen täglichen Praxis. Es ist tatsächlich wesentlich einfacher, Patienten bei Ihren Achtsamkeitsübungen zu unterstützen, wenn man sie selber praktiziert!
Achtsamkeitsübungen sind für die DBT essentiell weil:
Ein DBT-Therapeut, der seine Patienten nicht dazu motiviert, regelmäßig Achtsamkeit zu praktizieren, ist wie ein Sport-Coach, der auf Konditionstraining verzichtet
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