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Die neue ICD-11-Diagnose „Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)“ erfordert zunächst die klassischen Symptome der PTBS, d. h. Traumaerleben (Intrusionen und Flashbacks), Vermeidung (Betäubung) und Hyperarousal. Hinzu kommen Probleme mit der Emotionsregulation, dem Selbstkonzept und den Beziehungsfähigkeiten.
Die Behandlung von CPTSD nach zwischenmenschlicher Gewalt in Kindheit und Jugend ist eine besondere Herausforderung für die Betroffenen und ihre Therapeuten: Der Umgang mit Intrusionen, Flashbacks, Dissoziation, Selbstverletzung, Selbsthass, Schuldgefühlen, Scham und Ekel erfordert ganz besondere Fähigkeiten.
In den letzten Jahren wurde am ZI Mannheim ein spezifisches Behandlungskonzept für komplexe PTBS entwickelt, das auch Menschen einschließt, die sich noch selbst verletzen und unter schwerer Dissoziation leiden. DBT-PTSD kann sowohl als stationäres Therapieprogramm als auch unter ambulanten Bedingungen eingesetzt werden. Das emotionsfokussierte Behandlungsprogramm integriert Komponenten der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), der Kognitiven Verhaltenstherapie, der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) sowie Interventionen aus der Compassion-Focused Therapy (CFT). Die Wirksamkeit von DBT-PTSD wurde in zwei großen randomisierten Studien geprüft und ist inzwischen international anerkannt: Die Therapie ist sicher, gut verträglich und hoch wirksam. Damit ist DBT-PTBS derzeit das weltweit wirksamste Behandlungsprogramm für komplexe PTBS.
Die Kurse des AWP Freiburg werden von den Entwicklern von DBT-PTBS durchgeführt. Die Teilnehmer erhalten ein umfangreiches Therapiehandbuch. Die Kurse können auch von Teilnehmern besucht werden, die noch keine Erfahrung mit DBT haben. Die Kurse sind durch den deutschen Dachverband DBT zertifiziert.
Die Diagnose der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist erstmals in der neuen Version des ICD - 11 enthalten. Neben den klassischen Symptomen der PTBS, d.h. unkontrollierbares Wiedererleben (Intrusionen, Flashbacks und Alpträume), Vermeidungsverhalten und Übererregung, zeigen die Betroffenen Probleme in den Bereichen Emotionsregulation, Selbstkonzept und zwischenmenschliche Interaktion.
Bislang gibt es keine wissenschaftlich evaluierten störungsspezifischen Behandlungskonzepte, die sich speziell mit den Folgen zwischenmenschlicher Gewalterfahrungen in der Kindheit befassen.
Eine komplexe PTBS stellt Therapeuten und Patienten gleichermaßen vor große Herausforderungen:
Wie motivieren Sie Patienten, sich mit den gefürchteten Trauma-assoziierten Emotionen wie Ohnmacht, Schuld, Scham, Angst und Ekel auseinanderzusetzen?
Wie gehen Sie mit den alten Verboten, über das Trauma zu berichten, um?
How do you deal with the mistrust of those affected, which often stems from serious invalidating experiences with close relatives?
Wie gehen Sie mit Selbstverletzung, Selbsthass und Selbstmordphantasien um?
And how do you as a therapist stay motivated and empathetic without overwhelming yourself?
Mit DBT-PTBS haben wir ein störungsspezifisches Therapieprogramm entwickelt, das diese und viele andere Fragen beantwortet.
Zwei kontrollierte, randomisierte Studien (stationär und ambulant) zeigten hervorragende Verbesserungen bei den traumaspezifischen Symptomen (ITT-Effektgrößen d = 1,35), aber auch bei den Borderline-typischen Symptomen (ITT-Effektgrößen d = 1 ,11). Weder das Vorliegen oder der Schweregrad einer komorbiden BPD noch selbstverletzendes Verhalten zu Beginn der Therapie hatten einen negativen Einfluss auf das Therapieergebnis.
Mit DBT-PTSD steht nun ein hochwirksames, sicheres und einfach durchzuführendes Behandlungskonzept zur Verfügung, das sowohl unter stationären als auch unter ambulanten Bedingungen bei Patienten mit ausgeprägter Borderline-Symptomatik, einschließlich anhaltender Selbstverletzung und ausgeprägter dissoziativer Symptomatik, eingesetzt werden kann.
Metaanalysen zeigen, dass sexueller Missbrauch in der Kindheit ein wichtiger Risikofaktor für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) im Erwachsenenalter ist (z. B. de Aquino Ferreira et al., 2018). Epidemiologische Studien finden bei rund 30 % der Borderline-Patienten eine komorbide posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Pagura et al., 2010; Scheiderer et al., 2015). In Studien mit klinischen Stichproben liegt der Prozentsatz der Doppeldiagnosen sogar bei über 50 % (Harned et al., 2010; Zanarini et al., 1998). Bei Patienten mit komorbider PTBS dominieren neben dem klassischen Borderline-typischen Symptomcluster (Störungen der Emotionsregulation, des Selbstkonzepts und der sozialen Interaktion) auch Traumaerinnerungsstörungen (Intrusionen, Flashbacks und Albträume) sowie ausgeprägte dissoziative Symptome. Diese Komorbidität stellt hohe Anforderungen an die Behandlung. Naturalistische Studien berichteten, dass BPD-Patienten mit gleichzeitiger PTBS ein geringeres psychosoziales Funktionsniveau und mehr Suizidversuche aufweisen (Pagura et al., 2010; Wedig et al., 2012). In kontrollierten klinischen Studien wurden sowohl für die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) als auch für die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) bei Borderline-Patienten mit komorbider PTBS schlechtere Behandlungsergebnisse festgestellt (z. B. Barnicot & Crawford, 2018; Barnicot & Priebe, 2013; Harned et al., 2010). Darüber hinaus zeigen Patienten mit BPD, die über eine Geschichte des sexuellen Missbrauchs berichteten, eine besonders niedrige Rate an symptomatischen Remissionen (Biskin et al., 2011) und eine hohe Anzahl von Krankenhausaufenthalten in der Nachbeobachtungszeit (Zanarini et al., 2011). Dementsprechend nennt ein aktueller Bericht über Fortschritte und Herausforderungen in der Psychotherapie der BPD die Ausweitung von „Therapien, die über die aktuelle Evidenz hinausgehen, z. B. für Patienten mit BPD und komorbider PTBS“ als oberste Priorität (Links et al., 2017, S. 1-2). Ähnlich argumentiert McMain (2015, S. 743), dass „die Forschung sich auf die BPD als diagnostische Einheit konzentriert hat“ und dabei vernachlässigt hat, dass „die BPD eine heterogene Störung mit hohen Raten von Komorbiditäten ist, z. B. PTBS, die Hand in Hand geht“.
In der PTBS-Forschung werden die schweren und komplexen klinischen Erscheinungsformen der PTBS als Folge von Missbrauch schon lange diskutiert (Herman 1992). In der jüngsten Revision der ICD-11 wurde eine eigene Diagnose mit der Bezeichnung komplexe PTBS (kPTSD) aufgenommen. kPTSD wird diagnostiziert, wenn alle diagnostischen Voraussetzungen für PTBS erfüllt sind und schwere und anhaltende Probleme in den Bereichen (i) Emotionsregulation, (ii) Selbstkonzept und (iii) soziale Interaktion bestehen.
Die Schwierigkeiten bei der Behandlung dieser schwerwiegenden und komplexen Störungen und die vergleichsweise schlechte Prognose von PTBS und kPTSD nach Missbrauch wurden in einer kürzlich durchgeführten multivariaten Meta-Regression bestätigt, in der 51 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu psychologischen Interventionen bei PTBS und kPTSD zusammengefasst wurden (Karatzias et al., 2019). Die Autoren berichten von signifikant schlechteren Behandlungsergebnissen, wenn PTBS mit traumatischen Kindheitserfahrungen assoziiert ist, selbst nach Berücksichtigung wichtiger Störvariablen wie Symptomschwere, Art der Behandlung und Art der Kontrollgruppe.
Patienten, bei denen eine BPD diagnostiziert wurde oder die verwandte Merkmale wie anhaltende Selbstverletzungen oder Suizidgedanken aufweisen, werden häufig von traumafokussierten Behandlungen sowie von Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit von Behandlungen ausgeschlossen (Bradley et al., 2005; Roncone, et al., 2014; Krüger et al., 2014). Dies mag daran liegen, dass sowohl Kliniker als auch Forscher Bedenken hinsichtlich einer möglichen Verschlimmerung dysfunktionaler Erfahrungs- und Verhaltensmuster haben. Wie die Umfrage von Becker und Kollegen (2004) zeigt, befürchtet ein erheblicher Anteil der Therapeuten, dass insbesondere die Expositionstherapie intensive und unerträgliche emotionale Reaktionen auslösen könnte.
Vor diesem Hintergrund haben wir am ZI Mannheim ein störungsspezifisches multimodulares Behandlungskonzept (DBT-PTBS) für Patienten mit komplexer posttraumatischer Belastungsstörung nach interpersoneller Gewalterfahrung (sexuelle und/oder körperliche Gewalt) in Kindheit und Jugend entwickelt, das auch für Borderline-Patienten geeignet ist. Im Folgenden werden das Konzept, die Struktur und die Evaluation der DBT-PTSD skizziert.
DBT-PTBS konzentriert sich auf die wichtigsten aufrechterhaltenden Pathomechanismen der komplexen PTBS. Die zentralen Behandlungsziele sind daher:
Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der kompetenzgestützten In-sensu-Exposition. Das Programm wurde in Form einer Sanduhrstruktur konzipiert (siehe Abb. 1): Die Patienten kommen mit sehr unterschiedlichen Persönlichkeitsmerkmalen, biografischen und therapeutischen Vorerfahrungen, Verhaltensmustern und sozialen Hintergründen in die Therapie. Auch die entsprechenden Komorbiditäten sind oft sehr unterschiedlich. Dennoch sollten diese sehr unterschiedlichen Menschen in der Vorbereitungsphase möglichst schnell die notwendigen Fähigkeiten entwickeln, um mit der Exposition in sensu zu beginnen (im stationären Behandlungssetting dauert dies etwa drei Wochen, im ambulanten Behandlungssetting etwa 15 bis 20 Sitzungen). Während der Exposition finden entsprechende Prozesse des hemmenden Lernens statt (Craske et al. 2014). Die Patientinnen und Patienten lernen, dass die zuvor vermiedenen traumabezogenen Emotionen erträglich sind und korrigieren damit ihre zentralen Ängste. Dies führt auch zu tiefgreifenden Veränderungen des gesamten Selbstkonzepts. Es ist daher hilfreich und notwendig, in der Nachbereitungsphase wichtige Aspekte der bisherigen Lebensführung zu hinterfragen und neu zu gestalten. Dabei kommen die individuellen Aspekte der Patienten in ihrer Gesamtheit zum Tragen.
Es liegt in der Natur einer komplexen Störung, dass ein schrittweises, konsekutives Behandlungskonzept für viele Patienten nicht geeignet ist. Zum Beispiel ist es für eine Patientin schwierig, eine Therapie mit positiv formulierten Therapiezielen zu beginnen, wenn sie davon ausgeht, dass sie es nicht verdient hat, dass es ihr im Leben gut geht. Sollte diese dysfunktionale Selbstakzeptanz also zuerst angegangen werden? Was aber, wenn diese Selbstakzeptanz mit ausgeprägten Schuldgefühlen verbunden ist, die wiederum dazu dienen, traumabedingte Ohnmachtserfahrungen in Schach zu halten? Müsste man dann nicht zuerst die Angst vor dieser Ohnmacht behandeln? Aber dazu müsste sich die Patientin erst einmal auf eine Therapie einlassen, und das hat sie nicht verdient... Oder wie arbeiten wir mit einer Patientin, die mit dem Glauben aufgewachsen ist, dass „etwas Schreckliches passieren wird“, wenn sie jemals über das Trauma spricht? In diesem Fall löst die Diagnose selbst solche Ängste aus, dass die Patientin wahrscheinlich keinen zweiten Termin wahrnehmen wird, wenn der Therapeut sich strikt an das Manual hält. Komplexe Störungen sind nicht deshalb komplex, weil viele Problembereiche nebeneinander bestehen, sondern weil sich diese Probleme dynamisch gegenseitig beeinflussen - und daher vom Therapeuten ein hohes Maß an Flexibilität und Variabilität verlangen. Wie aber bleibt man in diesem therapeutischen Prozess auf Kurs, ohne sich in den Alltagsproblemen und individuellen Eigenheiten der Patienten zu verlieren?
Wir haben DBT-PTBS, wie die klassische DBT, als prinzipien- und regelbasiertes Programm konzipiert. In der DBT werden Prinzipien als einheitliche therapeutische Haltungen und Perspektiven verstanden, die stets Gültigkeit besitzen. Dazu gehören die grundlegende dialektische Haltung, das Gleichgewicht zwischen Akzeptanz und Veränderung, die Berücksichtigung der Lerntheorie und das Kontingenzmanagement. Darüber hinaus gibt es allgemeine Regeln, z. B. Entscheidungsheuristiken wie die Hierarchisierung der Behandlungsschwerpunkte, d. h. die vorrangige Behandlung akuter Suizidalität oder therapiestörenden Verhaltens, sobald diese auftreten, sowie die Orientierung an den jeweiligen dysfunktionalen Verhaltensmustern, die in der Standard-DBT auf der Tagebuchkarte dokumentiert werden. Diese allgemeinen Prinzipien und Regeln bilden das Rückgrat der klassischen (Standard-)DBT und gelten auch für DBT-PTBS. Mit einer Ausnahme: Die Wahl des Behandlungsschwerpunkts in DBT-PTBS basiert nicht primär auf einer Tagebuchkarte, sondern auf einem Behandlungsprotokoll mit Behandlungsphasen, die wiederum verschiedene Behandlungsmodule (abhängig von den Symptomen) umfassen – sofern kein schwerwiegendes suizidales oder therapiestörendes Verhalten vorliegt.
Die DBT-PTBS ist in sieben thematische Behandlungsphasen unterteilt, die sich über 12 Wochen in einer multiprofessionellen stationären Einrichtung erstrecken und 45 Therapiesitzungen (Einzeltherapie) im ambulanten Bereich umfassen. Jede Behandlungsphase beinhaltet obligatorische und optionale Behandlungsmodule. Letztere ermöglichen es, die vielfältigen Symptomkonstellationen bei komplexer PTBS individuell zu behandeln. Bei den optionalen Modulen helfen Wenn-Dann-Regeln den Therapeuten, zu entscheiden, ob das jeweilige Modul im Einzelfall angewendet werden soll. Dies betrifft beispielsweise starke Dissoziationen, Gefühle von Wut, Schuld oder Ekel, Albträume oder sexuelle Funktionsstörungen. Jedes Modul beinhaltet verschiedene Interventionen (z. B. die kognitive Verarbeitung von Schuldgefühlen), die ebenfalls spezifischen Regeln und Verfahren unterliegen (z. B. die Reduzierung/Unterbrechung von Dissoziation während der Exposition). Darüber hinaus leiden die Patienten in unterschiedlichem Ausmaß unter Störungen der Emotionsregulation, die mit spezifischen Fertigkeiten behandelt werden.
Das Behandlungskonzept für DBT-PTSD ist in 7 Phasen unterteilt:
Vorbereitung: Diagnose, Aufklärung, Nicht-Suizid-Vertrag
Phase 1: Planung und Motivation
Phase 2: Entwicklung des Traumamodells; Entscheidung für den neuen Weg
Phase 3: Vermittlung von Fertigkeiten und kognitiven Elementen
Phase 4: Kompetenzorientiertes Training
Phase 5: Radikale Akzeptanz
Phase 6: Entfaltung des Lebens
Phase 7: Abschied
Nachbehandlung: Umsetzung des Gelernten im Alltag (3 Sitzungen)
Vor Behandlungsbeginn (Vorbereitungsphase) erfolgen Diagnostik, Indikationsstellung, Information über das Behandlungskonzept und wissenschaftliche Daten (z. B. die ermutigende Information, dass 80 % der Patienten nach Abschluss der Behandlung die Diagnosekriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung nicht mehr erfüllen). Vor Behandlungsbeginn wird eine Vereinbarung zur Vermeidung von Suizid getroffen. In der ersten Therapiephase („Planung und Motivation“) wird die Anamnese erhoben, einschließlich Informationen zu früheren Behandlungen, Therapieabbrüchen und Suizidversuchen. Ein kurzes, strukturiertes Interview erfasst aktuelle dysfunktionale Verhaltensmuster. Therapeut und Patient schließen einen Behandlungsvertrag ab und entwickeln einen Krisen- und Notfallplan. Zudem erfolgt eine kurze Einführung in das Fertigkeitenkonzept, insbesondere in Achtsamkeit. Ein besonderes Merkmal ist die Entwicklung eines imaginativen Verständnisses eines „mitfühlenden, unterstützenden Selbst“ (mitfühlende Achtsamkeit). In der zweiten Phase (Traumamodell und Entscheidung für den „Neuen Weg“) liegt der Fokus auf der Entwicklung eines individuellen und kohärenten Modells, das die Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung der PTBS erklärt. Patienten sollen verstehen, wie stark die PTBS ihr Leben beeinträchtigt und wie automatische Gedanken und Emotionen, die ihnen ursprünglich sinnvoll erschienen, sie nun daran hindern, ein erfülltes Leben zu führen. Sie lernen ihre typischen Flucht- und Vermeidungsstrategien sowie deren kurz- und langfristige Folgen kennen. Zudem gewinnen sie ein gewisses Verständnis für die Wirkungsweise expositionsbasierter Interventionen. Darauf aufbauend entwickeln Therapeuten und Patienten operationalisierte, realistische und messbare Behandlungsziele, die dem individuellen Wertesystem entsprechen. Gerade weil viele Patienten mit komplexer PTBS schwere Enttäuschungen durch ihre primären Bezugspersonen erlebt haben, gehen wir davon aus, dass sich diese zwischenmenschlichen Erfahrungen im Rahmen von Übertragungsprozessen in der therapeutischen Beziehung wiederholen und die Zusammenarbeit dadurch erschweren. Die zweite Behandlungsphase schließt daher mit einer Analyse potenziell störungserhaltender Bedingungen und individueller Ängste im Zusammenhang mit der Therapie ab. In der dritten Phase („Fertigkeiten und kognitive Elemente“) analysieren die Therapeuten Verhaltens- (z. B. Selbstverletzung) und emotionale Fluchtstrategien (z. B. Schuldgefühle, Dissoziation) und vermitteln die entsprechenden funktionalen Fertigkeiten (Bohus & Wolf 2012). Die Patienten lernen, innere Spannungen und das Auftreten dissoziativer Zustände frühzeitig zu erkennen und diese durch starke sensorische Reize oder physiologische Ablenkung zu reduzieren. Sie lernen weiterhin die grundlegende evolutionäre Bedeutung von Emotionen wie Angst, Schuld, Scham, Verachtung und Ekel kennen und lernen, zu starke Emotionen zu erkennen und zu regulieren. Der Schwerpunkt der vierten Phase („Fertigkeitenbasierte Exposition“) liegt auf der expositionsbasierten Verarbeitung traumaassoziierter Emotionen und Erinnerungen. Patienten mit kPTSD haben in der Regel zahlreiche traumatische Erlebnisse. Um während der Expositionsphase den Überblick zu behalten, definieren Therapeut und Patient im Vorfeld gemeinsam das oder die sogenannten Indextrauma(en). In der Regel wird das Ereignis ausgewählt, das am häufigsten intrusiv wiedererlebt wird, mit Vermeidungsverhalten einhergeht und die vermiedenen traumabezogenen Gefühle möglichst lebhaft birgt. Manche Patienten können eine Erinnerung festhalten, andere berichten von zwei bis drei Erinnerungen, die sie wiederholt in Form von Intrusionen und Albträumen durchleben und die dann nacheinander in der Konfrontation thematisiert werden. Um die Konfrontation für die Patienten in einem erträglichen Rahmen zu halten und dissoziative Symptome zu vermeiden, erfolgt sie nach dem Prinzip der kompetenzbasierten Konfrontation. Durch den Einsatz von Fertigkeiten wird ein Gleichgewicht zwischen der Aktivierung traumaassoziierter Gefühle und der Auseinandersetzung mit der Gegenwart erreicht. Ziel dieser Intervention ist nicht primär die Entwicklung einer kohärenten Erzählung, sondern die Konfrontation mit den primären, mit dem Trauma verbundenen Emotionen wie Ohnmacht, Ekel, Angst und Schmerz. In der Regel erleben die Patienten nach der ersten Sitzung eine Reduktion des emotionalen Stresses. Es ist hilfreich und wichtig, am Ende der „Hotspots“ immer zu fragen, ob der Patient jemandem von diesem Ereignis erzählt hat und, falls nicht, was ihn daran gehindert hat. Nicht validierende Zurückweisung durch enge Bezugspersonen wird oft als sehr traumatisch empfunden und sollte im Rahmen einer Expositionstherapie thematisiert werden. Betroffene erleben die Traumata wiederholt in Form von Intrusionen und Albträumen, die dann in der Expositionstherapie nacheinander behandelt werden. Um die Exposition für die Patienten in einem erträglichen Rahmen zu halten und dissoziative Symptome zu vermeiden, wird sie nach dem Prinzip der kompetenzbasierten Exposition durchgeführt. Durch den Einsatz von Fertigkeiten wird ein Gleichgewicht zwischen der Aktivierung traumaassoziierter Gefühle und der Auseinandersetzung mit der Gegenwart erreicht. Ziel dieser Intervention ist nicht primär die Entwicklung einer kohärenten Erzählung, sondern vielmehr die Bewältigung des Traumas. Die Konfrontation mit den primären, mit dem Trauma verbundenen Emotionen wie Ohnmacht, Ekel, Angst und Schmerz ist entscheidend. In der Regel erleben Patientinnen und Patienten nach der ersten Sitzung eine Reduktion des emotionalen Stresses. Es ist hilfreich und wichtig, gegen Ende der „Hotspots“ immer zu fragen, ob die Patientin oder der Patient jemandem von dem Ereignis erzählt hat und, falls nicht, was sie oder ihn daran gehindert hat. Nicht validierende Ablehnung durch nahe Bezugspersonen wird oft als sehr traumatisch empfunden und sollte im Rahmen der Konfrontation ebenfalls thematisiert werden. Die Patientinnen und Patienten erleben die traumatischen Erlebnisse immer wieder in Form von Intrusionen und Albträumen, die dann nacheinander in der Konfrontation thematisiert werden. Um die Konfrontation für die Patientinnen und Patienten in einem erträglichen Rahmen zu halten und dissoziative Symptome zu vermeiden, wird sie nach dem Prinzip der kompetenzbasierten Konfrontation durchgeführt. Durch den Einsatz von Fertigkeiten wird ein Gleichgewicht zwischen der Aktivierung traumaassoziierter Gefühle und der Auseinandersetzung mit der Gegenwart erreicht. Ziel dieser Intervention ist nicht primär die Entwicklung einer kohärenten Erzählung, sondern vielmehr die Konfrontation mit den primären, mit dem Trauma verbundenen Emotionen wie Ohnmacht, Ekel, Angst und Schmerz. In der Regel erleben Patienten nach der ersten Sitzung eine Reduktion des emotionalen Stresses. Es ist hilfreich und wichtig, gegen Ende der „heißen Punkte“ immer zu fragen, ob der Patient jemandem von diesem Ereignis erzählt hat und, falls nicht, was ihn daran gehindert hat. Nicht validierende Ablehnung durch nahe Bezugspersonen wird oft als sehr traumatisch empfunden und sollte im Kontext einer Konfrontation ebenfalls thematisiert werden.
Die Konfrontation mit den primären, mit dem Trauma verbundenen Emotionen wie Ohnmacht, Ekel, Angst und Schmerz ist entscheidend. In der Regel erleben Patientinnen und Patienten nach der ersten Sitzung eine Reduktion des emotionalen Stresses. Es ist hilfreich und wichtig, gegen Ende der „Hotspots“ immer zu fragen, ob die Patientin oder der Patient jemandem von dem Ereignis erzählt hat und, falls nicht, was sie oder ihn daran gehindert hat. Nicht validierende Ablehnung durch nahe Bezugspersonen wird oft als sehr traumatisch empfunden und sollte im Rahmen der Konfrontation ebenfalls thematisiert werden. Die Patientinnen und Patienten erleben die traumatischen Erlebnisse immer wieder in Form von Intrusionen und Albträumen, die dann nacheinander in der Konfrontation thematisiert werden. Um die Konfrontation für die Patientinnen und Patienten in einem erträglichen Rahmen zu halten und dissoziative Symptome zu vermeiden, wird sie nach dem Prinzip der kompetenzbasierten Konfrontation durchgeführt. Durch den Einsatz von Fähigkeiten wird ein Gleichgewicht zwischen der Aktivierung traumaassoziierter Gefühle und der Auseinandersetzung mit der Gegenwart erreicht. Ziel dieser Intervention ist nicht primär die Entwicklung einer kohärenten Erzählung, sondern vielmehr die Konfrontation mit den primären, mit dem Trauma verbundenen Emotionen wie Ohnmacht, Ekel, Angst und Schmerz. In der Regel erleben Patienten nach der ersten Sitzung eine Reduktion des emotionalen Stresses. Es ist hilfreich und wichtig, gegen Ende der „heißen Punkte“ immer zu fragen, ob der Patient jemandem von diesem Ereignis erzählt hat und, falls nicht, was ihn daran gehindert hat. Nicht validierende Ablehnung durch nahe Bezugspersonen wird oft als sehr traumatisch empfunden und sollte im Kontext einer Konfrontation ebenfalls thematisiert werden.
In einer ersten Prä-Post-Studie mit 29 stationär behandelten Frauen mit PTBS nach sexueller Gewalt in der Kindheit wurde eine Effektstärke von 1,22 für posttraumatische Symptome und keine Therapieabbrüche festgestellt (Steil et al. 2011). Die nachfolgende randomisierte, kontrollierte, DFG-geförderte Studie mit 74 Patientinnen mit PTBS nach sexueller Gewalt in der Kindheit zeigte eine signifikante Überlegenheit der stationären DBT-PTBS gegenüber einer Kontrollgruppe, in der die übliche Behandlung (Standardbehandlung) auch drei Monate nach der Entlassung fortgesetzt werden konnte (Bohus et al. 2013). Die Effektstärke zwischen den Gruppen für posttraumatische Symptome betrug 1,35 (ITT) bzw. 1,6 (Completer). Nur 5 % der Patientinnen (2 von 36) brachen die Behandlung vorzeitig ab. Weder der Schweregrad der Borderline-Persönlichkeitsstörung noch die Anzahl der Selbstverletzungen zu Behandlungsbeginn hatten einen Einfluss auf den Therapieerfolg (Krüger et al. 2014). Während der Behandlungs- und Beobachtungsphase, insbesondere während der Expositionsphase, wurde kein Anstieg selbstverletzenden Verhaltens oder Suizidgedanken beobachtet. Neben der Reduktion posttraumatischer Symptome zeigte das Programm auch spezifische, starke Effekte hinsichtlich der Reduktion dysfunktionaler, traumabezogener Emotionen wie Schuld, Scham und Ekel: Etwa 75 % der behandelten Patienten erreichten nach drei Monaten stationärer Therapie das Niveau gesunder Kontrollpersonen (Goerg et al., 2017; 2019).
Wir untersuchten die Wirksamkeit einer ambulanten DBT-PTSD (45 Einzeltherapiesitzungen) in einer multizentrischen, vom BMBF geförderten randomisierten kontrollierten Studie (RELEASE-Projekt; Bohus et al., 2017; 2020). Die Intention-to-Treat-Analyse zeigte erneut sehr hohe Prä-Post-Effekte auf posttraumatische Symptome (d = 1,35) sowie eine signifikante Überlegenheit der DBT-PTSD gegenüber der Kognitiven Verarbeitungstherapie (KVT), einem etablierten, evidenz- und leitlinienbasierten, störungsspezifischen kognitiven Verfahren. Die Abbruchrate war in der ambulanten DBT-PTSD jedoch höher als im stationären Setting (26 % vs. 5 %), und die Ansprech- und Remissionsraten lagen bei 60 %. Darüber hinaus zeigten sich auch unter ambulanten Bedingungen große Prä-Post-Effekte auf Borderline-typische Symptome (BSL d = 1,11). Wir finden somit eindeutige Belege dafür, dass eine traumafokussierte Therapie auch die grundlegenden Borderline-Symptome von Borderline-Patienten mit komorbider PTSD signifikant verbessert. Der primäre Fokus auf PTBS reduziert nicht nur die Häufigkeit und Intensität von Intrusionen und Flashbacks, Schuldgefühlen, Scham und Selbsthass, sondern eröffnet auch ein breites therapeutisches Fenster für die weitere Arbeit an Selbstkonzept, Selbstvertrauen und praktischen sozialen Fähigkeiten.
Die Ergebnisse kontrollierter Studien sowie die klinische Praxis zeigen, dass Patienten mit schweren Borderline-Störungen, chronischer Suizidalität, Selbstverletzung und Dissoziation im Rahmen der DBT-PTBS ebenfalls eine realistische Chance auf eine signifikante Reduktion der PTBS-Symptome innerhalb relativ kurzer Zeit haben. Die in Deutschland weit verbreitete Annahme, dass diese Patienten zunächst über ein ausreichendes Maß an emotionaler Stabilität und Verhaltenskontrolle verfügen müssen, bevor traumafokussierte Methoden angewendet werden können, sollte überdacht werden. Selbstverständlich ist im stationären Bereich ein geschultes Behandlungsteam erforderlich, und auch im ambulanten Bereich sollte man sich, wie in der Standard-DBT, mit Kollegen zu einem Behandlungsteam zusammenschließen. Das Behandlungsprogramm ist manualisiert und kann in etwa fünf Tagen Schulung erlernt werden. Dementsprechend findet das neue Behandlungskonzept mittlerweile national und international Anwendung.
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